Estratègies educatives en patologia dual

Per Eva Alesanco – Directora tècnica de Ventijol.
Psicòloga clínica. Terapeuta familiar sistèmica, supervisora d’equips i Formadora.

Quan es parla de patologia dual ens estem referint a l’existència simultània en un mateix individu d’un trastorn mental i d’un trastorn addictiu.

Es plantegen principalment dues hipòtesis sobre el desenvolupament de la patologia dual:

1. L’addicció a les drogues és un trastorn primari i predisposa l’aparició d’un trastorn mental, principalment en aquells casos on existeix una vulnerabilitat prèvia.
2. L’addició apareix degut a un consum que es fa servir per a pal·liar els símptomes psiquiàtrics existents. L’elecció de la droga no és en aquest cas, un procés a l’atzar, sinó que estaria sustentat en els efectes que té aquella droga per alleujar els símptomes de la malaltia mental.

En moltes ocasions l’existència d’aquestes dues patologies en una mateixa persona comporta importants dificultats per a la realització d’un diagnòstic encertat, bé sigui perquè un dels diagnòstics quedi ocult o perquè els efectes de les substàncies s’interpretin com a símptomes psicopatològics. Freqüentment el pacient, en un primer moment, encobreix el consum de drogues i, per tant aquest fet, sol provocar un diagnòstic erroni.

Un dels objectius de la intervenció ha de ser que la persona afectada tingui consciència de totes dues patologies ja que aquesta falta de consciència repercuteix de manera directa en la seva participació i implicació en el tractament, fent que el seu procés de recuperació sigui més lent.

Les dades de les que disposem en quant a l’èxit o fracàs de la intervenció en patologia dual són les següents:

• Existeix el que anomenem “Porta giratòria”. Aquestes persones manifesten una sensació de no “encaixar” en els recursos existents, no acabant de ser inclosos ni en els recursos de salut mental ni en els d’addiccions, no complint en molts casos els criteris d’admissió de cap dels dos recursos.
• Existeix un alt índex de fracassos presentant major dificultat d’adherència al tractament i més possibilitats de recaigudes.

Així doncs, és important entendre la patologia dual com una situació diferent a la mera suma de tots dos diagnòstics.

La concurrència en una mateixa persona d’aquestes dues patologies, lluny de ser una excepció s’ha de considerar un fet comú que forma part de la clínica habitual d’ambdós processos. Els estudis epidemiològics han demostrat que entre un 30 i un 60% de les persones drogodependents presenten una malaltia mental. Així mateix les dades disponibles ens revelen que cada vegada és més gran el nombre de persones afectades per patologia dual.

Però el cert és que en aquesta malaltia la dualitat existeix també en el propi sistema assistencial. Al nostre país, tret de comptades excepcions, el més habitual és que coexisteixin dues xarxes de tractament relacionades amb aquests trastorns, una per la Salut Mental i una altra per les drogodependències.

Tots els estudis demostren que la complexitat de la patologia dual exigeix ​​per al seu tractament una adequada combinació d’estratègies a nivell farmacològic, psicològic i psicosocial. El tractament més adequat de la patologia dual és el tractament integral o únic, des d’un sol equip, on s’aborden en connexió totes les dimensions del problema. No obstant si això no és possible, i es realitza un tractament en paral·lel a les dues xarxes assistencials, si que és imprescindible una eficaç connexió i coordinació entre les dues xarxes implicades.

Una possible solució seria potenciar la figura del Terapeuta de Referència, o professional que segueixi el cas i coordini el seu tractament del pacient.

Hi ha dos aspectes que considero claus en la intervenció amb les persones amb patologia dual: un és la intervenció familiar i l’altre el treball basat en els aspectes motivacionals.

La intervenció familiar o en les figures referents per la persona, és cabdal per a l’èxit de la recuperació d’aquests pacients. Sabem que el context emocional del pacient, el que anomenem EE (Expressivitat emocional), pot facilitar l’aparició de recaigudes en contextos on hi ha un excés de crítica i de culpabilització.

I per altra banda és important desenvolupar un pla d’intervenció individualitzat, aplicant tècniques motivacionals, on la persona sigui protagonista de la intervenció.

Hi ha una gran coincidència, tant entre els professionals com en la família, a avaluar, que l’element crucial més implicat perquè no es puguin aconseguir avanços terapèutics eficaços és la poca motivació i la manca de voluntat que tenen aquestes persones amb diagnòstic dual per col·laborar en la seva pròpia recuperació.

Si bé la conclusió no és la més encertada, ja que sembla que fem recaure sobre la persona malalta la responsabilitat de la seva malaltia, si que s’identifica la manca de motivació com la font principal perquè el canvi terapèutic no es produeixi. Així doncs aquesta desmotivació suggereix que lluny d’individualitzar-ho com una actitud personal, hauríem de comprendre-ho com un fet simptomàtic de la pròpia interacció patològica.

Per tant l’eina educativa clau com a estratègia d’intervenció, és l’activitat motivada, una proposta d’intervenció centrada en la persona.

L’activitat motivada beneficia la recuperació cognitiva, emocional i social dels pacients amb patologia dual.

La relació entre motivació i emoció no es limita al fet que en tota conducta motivada es produeixen reaccions emocionals, sinó que una emoció pot determinar l’aparició de la pròpia conducta motivada, dirigir-la cap a un determinat objectiu i fer que es s’executi amb intensitat.

Cal crear un espai on la persona se senti protegida, compresa i acceptada, on les normes siguin molt fàcils de complir i d’entendre, i on l’organització sigui el prou flexible per no excloure a ningú, però permeti anar augmentant a poc a poc el nivell de participació.

Podem dir que tota conducta motivada produeix una reacció emocional i al seu torn l’emoció facilita l’aparició de conductes motivades.

Es partirà del propi pacient, coneixent quins són els seus interessos i objectius per poder dissenyar un pla d’intervenció educatiu on es pugui anar passant gradualment de les motivacions més intrínseques a la persona, a les extrínseques i d’aquelles que són innates a les apreses.

Estratègies d’intervenció claus en patologia dual

• Afavorir l’adherència al tractament fomentant la creació de vincles terapèutics estables i consensuats, creant un clima de confiança.
• Propiciar l’acompanyament no utilitzant normes rígides ni un estil autoritari. El tractament de pacients duals obté millors resultats amb pautes directes, senzilles i concretes, amb un estil terapèutic assertiu però proper a nivell emocional.
• Dissenyar plans individualitzats d’intervenció amb tècniques motivacionals, ajustats a les necessitats de cada persona.
• Transmetre a les persones amb patologia dual que el tractament és un procés a mig-llarg termini, reajustant així les seves expectatives d’una normalització i uns resultats ràpids.
• Establir objectius terapèutics concrets assolibles a curt termini, per evitar la frustració i afavorir la motivació.
• Promoure que la persona amb patologia dual assumeixi progressivament responsabilitats en el seu procés de canvi. Fomentar l’apoderament a través de l’autonomia i el disseny d’activitats d’autogestió.
• Explicar les conseqüències del consum de substàncies i la interferència amb la medicació psiquiàtrica.
• Establir protocols d’intervenció i de coordinació entre les dues xarxes d’atenció.
• L’objectiu ha de ser l’abstinència, a través d’una desintoxicació total o abordant des del model de reducció de danys en el que es tracta d’organitzar una estratègia de passos fins a l’abstinència.
• Intervenció grupal: grups de prevenció de recaigudes, psicoeducació sobre les interaccions de les drogues i els psicofàrmacs.